تشویش در هزار توی وسواس

وسواس در فرهنگ واژگان فارسی به معنی اندیشه بد، فکر یا عمل تردید آمیز و اهریمن آمده است. این اختلال شایع، اغلب ظاهر زشت و پلشت خود را آشکار نمی سازد و چنان در افکار و رفتارهای آدمی پنهان شده که بازشناسی آن حتی برای متخصصین زبده نیز گاه دشوار می نماید. اغلب افراد با شنیدن وسواس به تردید در پاکیزگی و آلودگی و یا طهارت و نجاست فکر می کنند اما این اختلال هزار چهره در تغییر ظاهر خود تردستی بی نظیر است.

وسواس بیماری شایعی است به طوری که اغلب در سنین قبل از سی سالگی و گاه حتی در دوره کودکی آغاز می گردد. شیوعی برابر در میان مردان و زنان دارد. وسواس یک اختلال عصب شناختی در مراکز کنترل کننده مغز واقع در بخش های قدامی پیشانی است که وراثت ژنتیکی عامل زمینه ساز آن به شمار می رود و در عین حال رفتاری آموخته شده است که فرد برای کاهش اضطراب ناشی از تردیدهای خود آن را تکرار می نماید. این روند وقت گیر بوده و موجب اختلال در زندگی و عملکرد روزانه فرد می شود.

برخلاف کاربرد واژه وسواس در فرهنگ عامیانه برای رفتارهای تکراری، در ادبیات پزشکی و روانشناسی، وسواس دربر گیرنده افکار، تکانه ها، ایده ها، تصاویر و یا احساس های مزاحمی است که وارد ذهن شده و علی رغم مقاومت فرد، گاه ساعت ها جولان می دهند. اما رفتارها یا اعمال ذهنی تکراری که در پاسخ به وسواس انجام می گیرد را، رفتارهای جبری می گویند. البته گاه رابطه چندان مشخصی بین وسواس و رفتار جبری وجود ندارد. افراد می توانند به یکی از دو شکل وسواس های فکری یا عملی (رفتار جبری) و یا تلفیقی از هر دو مبتلا گردند. معمولاً افراد بالغ (درمورد کودکان الزامی نیست) می دانند که این افکار بی معنی، پوچ و افراطی هستند اما گاهی به مرور فرد تسلیم افکار خود می شود و آن را به عنوان واقعیتی می پذیرد. به طور مثال فردی که افکار وسواسی به صورت کلمات زشت و توهین آمیز نسبت به مقدسات دارد ابتدا ممکن است دچار نگرانی و هراس شده و تلاش در مقاومت و حتی خنثی سازی آن نماید. اما به تدریج تسلیم شده و می پذیرد که فردی گمراه و اصطلاحاً لامذهب شده و حتی ممکن است چنان برآشوبد که دست به خودکشی بزند.

وسواس فکری:

وسواس فکری گاه به صورت افکاری واضح و روشن و در عین حال تکراری است. دانش آموزی که همیشه نمره خوبی گرفته هر بار که امتحان دارد شب قبل از امتحان با آن که می داند دلیلی برای نگرانی از نتیجه وجود ندارد ولی با فکر اینکه چگونه امتحان خواهد داد دست به گریبان است. وسواس گاه به صورت تصاویر ذهنی است. مثلاً فردی هر بار موقع رانندگی صحنۀ برخورد شاخ به شاخ ماشینش با خودروی دیگری و یا تصادف با عابری پیاده از برابر چشمانش رژه می رود. گاه به صورت تکانه هایی مزاحم است که به ذهن وی فشار می آورد تا رفتاری را انجام دهد و گاه به صورت احساسی مشمئز کننده. مانند ترس های تکراری از موقعیتی خنثی.

بیماران اظهار می کنند که تلاش دارند تا با پرداختن به موضوعات دیگر و یا اعمال تشریفاتی از این افکار دور شوند. اما ثمری در پی نخواهد داشت و حتی ممکن است همین موضوع به رفتاری جبری تبدیل گردد.

افکار وسواسی معمولاً با ویژگی های شخصیتی، ارزش ها، ذهنیات و اهداف فرد درتضاد هستند و همین تضاد ها است که مانع از تساهل و تسامح در برابر افکار گذرایی می شود که برای هر فردی ممکن است ایجاد گردد. اما از آنجا که اهمیتی ندارد، تداوم نمی یابد. اما در بیماران وسواسی تبدیل به فکری پایدار می گردد. به طور مثال، هر فردی که ممکن است با دیدن موضوعی تحریک کننده برای لحظاتی افکاری شهوانی از ذهن وی بگذرد. شاید همان لحظه به این فکر خود بخندد و از آن بگذرد. ولی فردی که استانداردهای سخت گیرانه ای در مورد موضوعات جنسی دارد، از این فکر برآشفته شده و هراس به دام افتادن در ورطه فساد، وی را در بر می گیرد. این هراس مقدمه ای برای تکرار وسواسی این افکار می گردد. بیمار تلاش می کند با انجام آیین های تشریفاتی، به ظاهر تهذیب نفس نماید. اما ثمری در بر ندارد. در طول زمان تسلیم می شود و چنان می پندارد که فردی فاسد است و این افکار چهره واقعی شیطانی وی را بروز می دهند. اینجا است که تازه مصیبت شروع می شود. یا همانند صحنه های سینمایی، بیمار ناامید و دست شسته از همه جا و همه کس، خود را به درون امواج رفتار منفی می اندازد و یا خشم ناشی از ناکامی را به خود منتقل کرده، دست به رفتارهای خودتخریبی و یا خودکشی می زند. به همین شکل افراد متعصب مذهبی دچار وسواس های مذهبی و افراد آرام بیشتر دچار وسواس های خشونت آمیز می گردند.

افکار وسواسی می تواند به شکل های کمتر شایعی مانند نظم و ترتیب ،تقارن، سلامتی و نگرانی از بیماری هم باشد. مانند نوجوانی که پس از آموزش های مدرسه در مورد ایدز دچار نگرانی های وسواسی می شود و حتی از لمس کردن یا صحبت کردن با فاصله نزدیک با افراد اجتناب می کندو می ترسد مبادا بزاق آلوده به ویروس به چشم برسد و از طریق ملتحمه چشم آلوده به ویروس گردد.

رفتارهای وسواسی ـ جبری:

گاه فرد برای جلوگیری و در امان ماندن از هراس و اضطراب ناشی از افکار وسواسی چاره ای جز دست به کار شدن و انجام رفتارهای پیشگیرانه (به زعم وی) نمی یابد. به طور مثال، برای غلبه بر نگرانی از این که مبادا در دستشویی پاهایش با قطرات آب آلوده (نجس) شده باشد، چندین بار پاهای خود را آب می کشد تا مطمئن گردد که پاک شده است. اما موضوع به این سادگی نیست. موضوعات پیرامون ما همواره در طیفی از احتمال صفر تا صد درصدی قرار می گیرند؛ از این رو هیچ اطمینان صد در صدی برای فرد حاصل نمی شود و در چرخه ای بی پایان برای رسیدن به اطمینان، رفتار جبری را تکرار می کند. وی در این سیر بیماری احساس می کند کنترل خود را بر روی رفتارش از دست داده است.

بیماری داشتیم که هر روز 5 بار خود ارضایی می کرد و خود را ناتوان از کنترل این رفتار می دانست با این که بار سنگین احساس گناه از این رفتار وی را دچار افسردگی شدیدی نموده بود اما هر بار به عنوان میل شهوانی کنترل ناپذیر داروهای هورمونی و نسخه های حاوی نصایح اخلاقی برای وی پیچیده می شد. روزه داری طولانی مدت تنها بر شدت رفتار خود ارضایی افزوده بود غافل از این که تمام مشکل فقط یک رفتار وسواسی جبری است. و یا بیماری که هر بار جهت استحمام مجبور بود 16 ساعت در حمام بماند و چون از این کار خسته می شد حمام رفتن را محدود به پایان عادت های ماهانه نموده بود تا بتواند غسل هم بکند.

در فرهنگ ما گاه باورهای مذهبی تشدید شده (نه اصول مذهبی) موجب کاهش در سطح بینش بیمار نسبت به مشکل می شود. بیماری دارم که هر بار اطرافیان در مورد رفتار وسواسی به وی اعتراض می کنند، خود را فردی مقید به طهارت و پاکی دانسته و در مقابل، آنها را به بی قیدی در احکام طهارت محکوم می نماید. وقتی کتاب چیرگی بر اختلال وسواسی جبری را برای شروع درمان به وی پیشنهاد نمودم با این توجیه که نویسنده این کتاب غیر مسلمان است و آن ها اعتقادی به طهارت و نجاست ندارند، از پذیرش درمان سر باز زد.  

انواع موضوعات وسواس:

1ـ وسواس های آلودگی و رفتار جبری شستشو

2ـ وسواس های چک کردن: به طور مکرر صحت انجام کار مانند تنظیم یک قرارداد حقوقی.

کنترل مکرر امضای چک ، بستن و قفل کردن در، خاموش کردن اجاق گاز برای اطمینان از اینکه درست انجام شده باشد. در کودکان این موضوع خود را به صورت نوشتن و پاک کردن مکرر مشق شب یا ورقه امتحانی نشان می دهد. 

3- وسواس های خشونت آمیز: نوجوانی که هر بار با دیدن پدرش می ترسد به طور کنترل نشده ای او را به قتل برساند.

4- وسواس های جنسی: بیماری که با دیدن افراد هم جنس تصاویر مزاحمی از ارتباط جنسی برای وی ایجاد می گردد و با اعتقاد به این که روحش توسط شیطان تسخیر شده تصمیم به خودکشی می گیرد.

5ـ وسواس های مذهبی

6- وسواس های ذخیره سازی: فرد هرگونه وسایل به دردنخور مانند روزنامه ها و مجلات را نمی تواند دور بریزد و یا از کوچه و خیابان جمع آوری کرده انبار می کند.

7- وسواس های تقارن و تناسب: وسایل و اسباب منزل باید حتماً به شکل خاصی چیده شوند و اگر نظم آن ها را به هم بخورد، فرد دچار اضطراب می شود.

8- وسواس های مبتنی بر سعد و نحس: هر بار برای کاری به اداره می رود پله ها را باید بشمارد. اگر عدد زوج بود نحس و اگر فرد بود سعد است و برعکس.

همپوشانی و اثر گذاری اختلالات روانپزشکی:

وسواس به این علت که بیمار را خسته می کند و یا روابط بین فردی و اجتماعی و شغلی وی را متأثر می سازد و از سویی دیگر به علت اثر عصب رسانه های مشترک ، فرد را دچار افسردگی می سازد. از سویی دیگر افسردگی موجب تشدید علایم وسواسی می گردد. گاه افکار وسواسی وقتی با کاهش یا نبود بینش نسبت به این که این افکار متعلق به خود بیمار هستند و از خارج تزریق نشده اند، همراه می گردد شکل هذیانی می یابد و یا می تواند به ایجاد افکار هذیانی دیگری منجر گردد. وسواس همینطور می تواند با دیگر اختلالات اضطرابی و تیک همراه گردد.

درمان های وسواس:

تحقیقات نشان داده که عامل اصلی شکل گیری اختلال وسواسی جبری، عملکرد ناسازگار بخش هایی از مغز و تغییرات آسیب زا در عصب رسانه های شیمیایی مغز است. بنابراین خط اول درمان داروهایی هستند که تلاش می کنند این اختلال الکتریکی و شیمیایی را اصلاح کنند. پس لطفاً افاضات افراد مختلف با تریبون های رنگارنگ را که ادعای درمان وسواس با رویکرد های مختلف را دارند را جدی نگیرید.

از آنجا که وسواس در عین حال رفتاری آموخته شده است، پس در کنار درمان دارویی ،درمان های رفتاری با رویکرد مواجهه سازی و بازداری پاسخ وسواسی مفید خواهند بود و در صورتی که بیمار نتواند درمان رفتاری را تحمل کند درمان های شناختی ـ رفتاری گزینه بعدی خواهد بود.

رفتار درمانی برای وسواس:

بیماران در رفتار درمانی بعد از آن که با علل و ماهیت وسواس آشنا شده و به ارزیابی و مونیتورینگ افکار وسواسی و رفتارهای جبری خود می پردازند، به صورت واقعی در مواجهه با موضوع محرک افکار وسواسی قرار می گیرند و سپس از آن ها خواسته می شود تا با بازشناسی پاسخ های هیجانی احساسی و رفتاری خود در بازداری از پاسخ غیر تطابقی بکوشند و تن آرامی (ریلاکسیشن) را جایگزین آن نمایند. اگر موقعیت وسواسی امکان باز آفرینی نداشته باشد، از بیمار خواسته می شود تا به تصویر سازی ذهنی اقدام نماید و با تجسم موقعیت اضطراب زا تکنیک هایی مانند توجه برگردانی، ارزیابی مجدد فکر، بررسی احتمالات و نتیجه واقعه مورد هراس، استفاده از تصاویر همزمان مشمئز کننده را به کار برد. بیماران می آموزند که از افکار وسواسی خود هر اندازه به نظر زشت و نامقبول باشند، نگریزند بلکه با آن مواجه شوند و منطقی با آن برخورد نمایند. به طور مثال بارها بیمارانی داشته ام که از فکر کردن به خودارضایی دچار هراس شده اند و این موضوع تبدیل به فکری مزاحم، تکراری و غیر قابل مقاومت برای آنان تبدیل شده بود. اما زمانی که یاد گرفتند به این موضوع به صورت منطقی نگریسته و از آن کابوسی برای خود نسازند، دیگر موضوع حساسیت خود را از دست داده بود و اصلاً برایشان فراموش شده بود. این موضوع مانند آن است که به شما بگویند؛ اگر نیمه شب به جن و پری فکر کنید موجودی ترسناک بر بالای سرتان حاضر خواهد شد، ناخودآگاه بارها دچار افکار مزاحم مرتبط با وسواس خواهید شد.

اجتناب راه کار اشتباهی است که بیماران وسواسی دست به دامان آن می شوند. بیمار با تصاویر ذهنی چاقو زدن به دیگران، تمام چاقوهای آشپزخانه را از دسترس خارج می کند و یا فردی با افکار مزاحم توهین آمیز نسبت به خداوند در حین نماز خواندن، سال ها است که نماز نمی خواند.

آیین مندی ها راه کار اشتباه دیگری است که در درمان، بیمار یاد می گیرد تا از آن اجتناب کند. به طور مثلا اغلب افراد با وسواس مذهبی به تنبیه خود و یا تسبیح و ذکر صلوات روی می آورند تا به زعم خود، گناه و پلیدی را از خود دور سازند. این اقدام افراد ناشی از خطای شناختی به هم وابسته بودن فکر و عمل می باشد. یعنی آن که اگر من به چیزی فکر کنم پس آن عمل را انجام داده ام و یا در معرض انجام آن هستم. پس باید در انتظار نتایج مادی و معنوی آن نیز باشم.

وسواس بیماری مزمن و در عین حال مقاومی است که نیازمند درمان دارویی با دوز بالاتر و زمان انتظار بیشتری است. به همین نسبت درمان های شناختی و رفتاری با تعداد جلسات بیشتر و جلسات یادآور و خود مراقبتی طولانی از نظر بازگشت علایم وسواسی را می طلبد.

پیش آگهی در وسواس

در 80-70 درصد موارد وسواس به خوبی درمان می شود. گاه کاهشی 30-20 درصدی در علایم بیماری به فرد مبتلا اجازه می دهد تا بتواند به خوبی با بیماری کنار بیاید. بیماران وسواسی به علت اختلال وسواسی معمولاً رضایت کمتری از روند درمانی خود دارند و این موضوع می تواند با به کار بردن مقیاس ها و پرسش نامه های استاندارد سنجش علایم وسواسی برطرف گردد.

یادمان باشد درمان وسواس نیازمند صبر و حوصله و دانش  درمانگر و بیمار است.

با آرزوی سلامتی برای شما ـ دکتر عبدلی